XIV.MİLLİ TÜRK ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ VE ULUSLARARASI ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ BİRLİĞİ - SICOT BÖLGESEL KONGRE KİTABI

    ABSTRAKTLAR, BLM 3: YETİŞKİN KIRIKLARI

    << | indekiler | >>

    ERİŞKİNLERDE HUMERUS İNTERKONDİLER KIRIKLARIN CERRAHİ TEDAVİSİ


    Abdullah EREN
    Osmangazi Üniv.Tıp Fak.Ortop. ve Travm. ABD.Öğretim Görevlisi

    Erol GÖKTÜRK
    Osmangazi Üniv.Tıp Fak.Ortop. ve Travm. ABD. Profesörü

    Sinan SEBER
    Osmangazi Üniv.Tıp Fak. Ortop. ve Travm. ABD.Profesörü

    Gökhan MARALCAN
    Osmangazi Üniv. Tıp Fak.Ortop. ve Travm. ABD.Araştırma Görevlisi

    İnterkondiler humerus kırıkları nadir görülürler ve tedavileri oldukça güçtür (1 3). Eskiden beri bu tip kırıkların tedavisinde açık rediksiyon ve internal fiksasyon bir yöntem olarak önerilmiştir (4 - 5). İlerleyen yıllarda bazı yazarlar konservatif yöntemlerle daha iyi sonuç aldıklarını bildirerek açık redüksiyonun zorluklarına ve sakıncalarına dikkat çekmişlerdir (3, 7, 8). Son yıllarda ise açık redüksiyon ve rijid internal fiksasyonun başarılı sonuçlarını bildiren pek çok yayın olması nedeniyle genel eğilim bu kırıkların seçkin tedavisinin cerrahi redüksiyon olduğu şeklindedir (1 , 2, 9 - 12).

    Materyal ve Metod

    Osmangazi Üniversitesi Tıp Fak. Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalında 1984-1993 yılları arasında açık redüksiyon ve internal fiksasyon uygulanan humerus interkondiler kırıklı 27 olgudan takipleri yapılabilen 19 (% 70,4)'unun tedavi sonuçları sunulmuştur.

    Olguların 6'sı kadın, 13'ü erkektir. En büyük yaş 84, en küçük yaş 18 olmak üzere ortalama yaş 42 idi. Takip süremiz ortalama 2.3 yıl olup 1 ile 6 yıl arasında değişiyordu. Yaralanma nedeni 10 olguda düşme, 8 Olguda trafik kazası, 1 olguda spor yaralanmasıydı. 1 olguda interkondiler kırığa ek olarak aynı tarafta subtrokanterik kırık ve mültiple iç organ yaralanması, 1 olguda karşı tarafta önkol çift kırığı, 1 olguda ciddi kafa travması vardı. Yalnızca 2 olgu açık kırıktı. 1 olguda ulnar sinir lezyonu mevcuttu.

    Ön arka ve yan grafileri çekilen olgular, Müller sınıflaması kullanılarak sınıflandı (13). Bu sınıflamaya göre 8 olgu Tip C1 (% 42.1) 6 olgu Tip C2 (% 31.6), 5 olgu Tip C3 (% 26.3) kırıktı.

    Beraberinde ciddi kafa travması ve mültiple iç organ yaralanması olan 2 olgu dışındaki, 17 olgunun travmadan sonra ameliyata alınma süresi ortalama 4.2 gün olup, 1 - 7 gün arasında değişiyordu. Diğer 2 olgu ise sırasıyla 18 ve 25. günlerde ameliyata alındı. Tüm olgular genel anestezi altında ve rutin olarak pnömatik turnike kullanılarak ameliyat edildi. Olguların tamamında dorsal kesi kullanıldı. Tüp C3 olan 2 olguda olekranon osteotomisi yapıldı. İnternal fiksasyon aracı olarak plak ve vida, vida veya steinman teli ya da bunların bir veya bir kaçı birlikte kullanıldı. Ulnar sinir belirtisi olan olguda sinir anteriore transpoze edildi. Ameliyat sonrası tüm olgulara posterior alçı atel uygulandı. Ameliyat sırasında elde edilen stabilite göz önüne alınarak 10 olguda ilk 5 günde 9 olguda 21-28. günler arasında atel uygulaması sonlandırıldı ve aktif dirsek hareketlerine izin verildi.

    Tedavi sonuçları Jupiter ve arkadaşlarının skorlama sistemi ile değerlendirildi (2). Buna göre hastalar son kontrollerinde ekstansiyondaki kayıp ve tleksiyon derecesi, ağrı ve iş gücü kaybı (sakatlık) yönünden klinik olarak incelendi. 2 yönlü dirsek grafileri elde edilerek radyolojik olarak değerlendirildi. Elde edilen sonuçların aktif harekete başlama süresiyle ilişkisi incelendi.

    Sonuçlar

    10 (% 52.6) hastada hiçbir ağrı şikayeti yoktu. 4 (% 21) hastada hafif ağrı, 2 (% 10.5) hastada orta derecede ağrı, 3 (% 15.7) hastada ise devamlı ciddi ağrı şikayeti vardı. Hastaların 6 (% 31.5) sında günlük işlerde sınırlanma yoktu. 4 (% 21) hastada günlük işlerde sınırlanma olmamakla birlikte ağır işlerde çalışamama şikayeti mevcuttu (minimal sakatlık), 6 (% 31.5) hastada günlük işlerde ortaya çıkan ağrı ve işine engel olacak şekilde çalışmama olduğu görüldü (orta derecede sakatlık), 3 (% 15.7) hastada ise günlük işlerde bile sınırlanma vardı (ağır sakatlık). 2 (% 10.5) hastada ekstansiyon kaybı 15° den az fleksiyon 130° den fazla, 6 (% 31.5) hastada ekstansiyon kaybı 30° den az, fleksiyon 120° - 130° arası, 7 (% 36.8) hastada ekstansiyon kaybı 40° den az, fleksiyon 90° - 120° arası, 4 (% 21) hastada ise ekstansiyon kaybı 40° den fazla, fleksiyon 90° den az bulundu. Olguların büyük bir çoğunluğunda supinasyon ve pronasyon hareketinin tam olduğu, eksiklik olan 5 olguda ise bunların en fazla 20° olduğu görüldü.

    Tüm kriterler göz önüne alındığında 2 (% 10.5) olguda çok iyi, 5 (% 26.3) olguda iyi, 8 (% 42.5) Olguda Orta Ve 4 (% 21) Olguda kötü sonuç alındı.

    Sonuçların ameliyat sonrası aktif harekete başlama süresiyle ilişkisi incelendiğinde ilk 5 günde aktif harekete başlanan 2 (% 20) olguda (1 C1, 1 C2) çok iyi, 4 (% 40) olguda (1 C1, 1 C2, 2 C3) iyi, 3 (% 30) olguda (2 C1, 1 C3) orta, 1 olguda (C2) kötü sonuç alındı. 21 - 28. günler arası aktif harekete başlanan olguların hiçbirinde çok iyi sonuç alınmazken 1 olguda (C1) iyi, 5 (% 55.5) olguda (2 C1, 2 C2, 1 C3) orta, 3 (% 33.3) olguda (1 C1, 1 C2, 1 C3) kötü sonuç alındığı görüldü.

    Ulnar sinir belirtisi olan 1 olguda iyileşme elde edildi. Olekranon osteotomisi yapılan 2 olguda psödoartroz gelişimi görülmedi. Komplikasyon olarak 1 olguda heterotopik kemik oluşumu, 1 olguda implant yetmezliğine bağlı psödoartroz geliştiği görüldü.

    Tartışma

    Bu çalışmada erişkin humerus interkondiler kırıklarının cerrahi tedavisnide % 36.8 çok iyi ve iyi sonuç elde edilmiştir. Bu oran literatüre göre oldukça düşüktür. Jupiter (1985) % 79, HoIdsWorth (1990) % 76 oranında çok iyi ve iyi sonuç bildirmiştir (2, 12).

    Humerus interkondiler kırıklarındda cerrahi tedaviyi önerenler açık redüksiyon ve internal fiksasyonun erken aktif harekete olanak tanıması gerektiğini vurgulayarak uzamış immobilizasyonun kötü sonuçlara neden olduğunu bildirmişlerdir (1, 2, 9, 11, 12). Çalışmada rijid fiksasyon sağlanıp erken aktif harekete izin verilen 10 olgu incelendiğinde çok iyi ve iyi sonuç oranı % 60'a yükselmektedir. Bu sonuç rijid internal fiksasyon ve erken aktif hareketin başarıyı artırdığını desteklemektedir.

    Son yıllarda genel eğilim olan açık redüksiyon ve aktif harekete olanak tanıyan rijid internal fiksasyon görüşü 1952 yılında Cassebaum tarafından ortaya atılmış ve fragmanların parçalanması sonucu ortaya çıkan anatomik zorluklar nedeniyle iyi redüksiyon ve rijid fiksasyon sağlamanın güçlüğüne dikkat çekilmiştir (4). Distal humerusun anatomik karmaşıklığı ve özellikle osteoporotik hastalarda parçalanma ve deplasmanın bu karmaşıklığa eşlik etmesinin cerrahi redüksiyonu oldukça güçleştirdiği bazı yazarlar tarafından da bildirilmiştir (1, 7, 13). Horne (1980) bu gibi zorlukları belirterek bu tip kırıklarda konservatif yöntemlerle daha iyi sonuç aldığını, serisindeki kötü sonuçların yetersiz internal fiksasyon ve uzamış immobilizasyonla ilişkili olduğunu bildirmiştir (3). Çalışmada rijid fiksasyon sağlanamayıp geç aktif harekete izin verilen 9 olgu incelendiğinde 5 olgunun (1 C1, 3 C2, 1 C3) 60 yaş üzeri osteoporotik hasta olduğu saptandı. Bu olguların 3'ünde kötü 2'sinde orta sonuç alındı. Jupiter (1986) hasta yaşının rijid fiksasyon sağlamada engel olmadığını bildermesine karşın Henley (1987) osteopenisi olan yaşlı hastalarda cerrahi yöntemin rölatif kontrendikasyon olduğunu ileri sürmüştür (1, 2). Diğer 4 olguda (3 C1, 1 C3) fiksasyonun rijid olmayışındaki temel nedenin ameliyat öncesi yetersiz planlama ve hazırlık sebebiyle ortaya çıkan teknik yetersizlik olduğu görüldü. Bu olgulardan 1'inde iyi, 2'sinde orta, 1'inde kötü sonuç alındı.

    Waddell (1988) bu tip kırıklarda rijid fiksasyon sağlanamadığında immobilizasyonu 2 ile 4 hafta uzatmanın redüksiyon kaybına tercih edilmesini önermektedir (12). Henley (1987) ise bu gibi durumlarda kırığın 6 ile 8 hafta harekete izin veren menteşeli ortezle korunması gerektiğini bildirmiştir (1). Çalışmada geç aktif harekete başlanan 9 olguda % 88.8 oranında orta ve kötü sonuç alındığı gözönüne alınırsa böyle durumlarda ortez korumasıyla harekete devam etmenin daha iyi sonuç verebileceği düşünülebilir.

    Olgu sayımız az olmasına karşın sonuç olarak humerus interkondiler kırıkların cerrahi tedavisinde iyi sonuç elde etmek için ameliyat öncesi planlama aşamasında kırığın tipinin ve hastanın yaşı ile kemik kalitesinin rijid fiksasyonun sağlanması açısından çok iyi değerleiıdirdilmesi ve yeterli hazırlık yapılması gerektiği kanısındayız.

    Referanslar

    1. Henley MB: Intra-articular Distal Humeral Fractures in Adults. Orthop Clin North Am 18 (1) : 11 - 23, 1987.

    2. Jupiter, JB; Neff U; Holzach P; Allgöwer M: Intercondylar Fractures of the Humerus. J Bone Joint Surg. 67-A: 226,38, 1985.

    3. Horne G: Supracondylar Fractures of the Humerus in Adults. J. Trauma 20 (1) : 71-74, 9180.

    4. Cassebaum WH: Operative Treatment of T and Y Fractures of the Lower End of the Humenıs. Am J Surg. 83: 265-270, 1952.

    5. Evans EM: Supracondylar - Y Fractures of the Humerus. J Bone Joint Surg. 35-B: 381-385, 1953.

    6. Miller WE: Comminuted Fractures of the Distal End of he Humerus in the Adults. J Bone Joint Surg 46-A: 644-57, 1964.

    7. Riserborough EJ; Radin EL: Intercondylar T Fractures of the Humenıs in the Adults. J Bone Joint Surg. 51-A: 130-141, 1969.

    8. Brown RF; Morgan RG: Intercondylar T-Shaped Fractures of the Humenıs. J Bone Joint Surg 53-B: 425-28, 1971.

    9. Zagorski JB; Jennings JJ; Burkhalter WE; Uribe JW: Comminuted Intraarticular Fractures of the Distal Humeral Condyles. Clin Orthop Rel Res 202: 197-204, 1986.

    10. Gabel GT; Hanson G; Bennett JB. et al: Intraarticular Fractures of the Distal Humerus in the Adults. Clin Orthop Rel Res 216: 99-108, 1987.

    11. Waddel JP; Hatch J; Richards R: Supracondylar Fractures of the Humerus - Results of Surgical Treatment. J. Trauma 28 (12) : 1615-21, 1988.

    12. Holdworth BJ; Mossad MM: Fractures of the Adults Distal Humenıs. J Bone Joint Surg 72 - B: 362-62, 1990.

    13. Müller ME; Allgower M; Schneider R et al: Manual of Internal Fixation: Techniques Recommended by the AO Group. 2nd. Ed. New York, Springer Verlag, 1979.