X. MİLLİ TÜRK ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ KONGRESİ

    ABSTRAKTLAR, BLM 1:

    << | indekiler | >>

    Menisküs Lezyonlarının Teşhisinde Artrografi ve Artrokopi


    Op. Dr. Müjdat ENGİNSU
    İnegöl Devlet Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı,

    Doç. Dr. Gayyur KURAY
    Uludağ Üniv. Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji A.B.D. Öğretim Üyesi.

    Dr. Recai ÖZDEMİR
    Uludağ Üniv. Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji A.B.D. Araştırma Görevlisi.

    Dr. Recep ÖZEKE
    Uludağ Üniv. Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji A.B.D. Araştırma Görevlisi.

    Dr. RuşenEVREN
    Uludağ Üniv. Tıp Fakültesi OrtopediveTravmatolojiA.B.D.Araştırma Görevlisi.

    Diz eklem içi patolojilerinin, özellikle menisküs yırtıklarının teşhisi, kinik muayene ve hastanın öyküsüne dayandığı, için hayli zordur. Menisküs yırtıklarının tanısında klinik muayene yöntemlerinin her zaman doğru sonucu vermediği de bilinmektedir. Örneğin Smillie (1) 10.000 hastanın % 5 inde, Noble ve Erat (2) olgularının % 28 inde artrotomide normal menisküsle karşılaştıklarını bildirmişlerdir. Ireland ve arkadaşları 1 % (12) olguda; Huang, Bermada ve Ray (2) % 15 olguda; Hirschovitz (3) % 28 olguda klinik muayene ile tanıya gidemediklerini, bu neden çeşitli inceleme yöntemlerini gereksinim duyduklarını bildirmişlerdir. Çalışmanızda klinik muayene, artrorafi ve artroskopinin menisküs yırtıklarının teşhisinde ki başarısını irdelemeyi amaçladık.

    GEREÇ ve YÖNTEM:

    Dizde kilitlenme, boşalma duygusu, lokal şişlik, ağrı. şikayetleri ile polikliniğimize Ekim 1984 - Haziran 1986 tarihleri arasında başvuran ve klinik muayene sonucu menisküs yırtığı ön tanısı konulan 40 hastayı, artrografi ve artroskopi yöntemleri ile muayene ettik. Daha sonra her olguya artrotomi uyguladık ve bulgularımızı, muayene yöntemlerinin teşhisleri ile karşılaştırdık.

    Her hastaya klinik muayene yöntemlerinden olan Steinmann testi, Böhler testi, Payr testi, Krömer testi, Hiperextansiyon testi Mc Murray testi, Appley testi, Kellog Speed testi ve Ege testini uyguladık.

    Artrografi için Lokal anestezi kullanmadan. ekleme anterolateralden girdik. Eklem mayiini aspire ettikten sonra 400 cc hava ve 4 cc meglumin Sodyum Diatrizoat (urografin % 76) ile (7.3 m1 1/l000 kepinefrini eklem içine verdik. Artroskopiyi Kart Stroz'un 4,5 mm çaplı 30° ve 70° açılı Hopkins Rod Lens Sistemli artroskopları ile lokal anastezi altında iaııterolateral ve antaromadialden girerek uyguladık.

    BULGULAR:

    Klinik olarak muayene edilen 40 hastanın 25 tanesinde iç menisküs yırtığından 15 tanesinde dış menisküs yırtığından şüphelenildi. Bu olguların ortrotomilerinde ise 47 patoloji ile karşılaşıldı. (TABLO: I) 4 olguda iç menisküs ön boynuz yırtığı görüldü. 2 olgudada iç menisküs çisim yırtığına dış menisküs ön boynuz yırtığı eşlik ediyordu. Bu klinik olarak atlanmıştı. 1 olguda ise dış menisküs çisim yırtığı, ön boynuz yırtığı ile birlikteydi. Klinik olarak dış menisküs çisim yırtığı ve iç menisküs arka boynuz yırtığı düşünülen 2 olgudan birinde Loose body, diğerinde ise femur iç kondil eklem yüzünde kıkırdak erozyonu bulundu. Klinik olarak konulan 40 teşhisten 27 tanesi (% 67.50) ortrotomi ile doğrulandı.

    Artrografi uygulaması ile 32 olguda 36 patoloji teşhis edilirken 8 diz normal olarak değerlendirildi. Artrografide 3 diz iç menisküs çisim yırtığı ile birlikte ön boynuz yırtığı görüldü. 2 hastada iç menisküs çisim yırtığı ile dış menisküs ön boynuz yırtığı vardı. Artrografi ile 8 diz normal olarak değerlendirildi, ki bunun ancak iki tanesi artrotomi ile doğrulandı. Normal olarak yorumlanan diğer dizlerde özellikle dış menisküs arka boynuz ve çisim yırtıklarında hata yapıldı. Artrografi ile 44 teşhis konuldu. Bunun 33 tanesi (5 75.0) doğru olarak bulundu.

    Artroskopi uygulanan 40 hastada 45 patoloji bulundu. Diz ise normal olarak değerlendirildi. 1 dizde 2 rtroskopi ile femur iç kondilinde erozyon saptanmasına rağmen loso body'ye rastlanamadı. Normal olarak değerlendirilen 2 dizin artrotomilerinde iç menisküs arka boynuz yırtığı ile karşılaşıldı. Bunun yanı sıra artroskopi ile normal olarak yorumlanan 1 dış menisküs, artrotomi de sağlam bulundu. Artroskopi ile 47 teşhis kondu ve bunların 44 tanesi (% 93,8) artrotomi ile doğrulandı. Artroskopi ile normal olarak değerlendirilen 1 olgudaki iç menisküs arka boynuz yırtığı artrografi ile gösterilmişti. Bu tekniğin artroskopiye eklenmesi ile tanı doğruluğunu % 95,8 e yükseltmiştir.

    Tüm patolojiler ve teşhis yöntemleri ile elde edilen doğrular göz önüne alınıp yapılan değerlendirmede x2 = 10,637, sd: 3,0025, p<0,01 bulgulan ile artroskopinin diğer tanı yöntemlerine oranla daha anlamlı olduğu görüldü. Artroskopi dışı tekniklerin karşılaştırılmasında x2 = 2,734 sd: 2 p >0,20 bulunduk buda bu yöntemler arasında belirgin bir anlamlılık olmadığını ortaya koydu.

    TARTIŞMA:

    Menisküs yırtıklarının sadece klinik muayeneye dayalı hatalı teşhisi sağlam menisküslü dize artrotomi yapılmasına, yada, eklem kıkırdağının dejenerasyonuna neden olacak yırtık bir menüsküsün yerinde bırakılmasına yol açacaktır. Dizin çeşitli lezyonlarının doğru olarak teşhis edilmesi kadar erken teşhis edilmesi de tedavi ve prognoz açısından önem taşımaktadır.

    Bu nedenle geliştirilmiş olan artografi ve yöntemlerinin klinik muayeneye katkıları ve teşhisleri faydaları birçok yayınla (4-12) ortaya konmuştur.Bulgularımızda da görüleceği gibi klinik muayene ile menisküs yırtığı teşhis edilen 2 dizin artrotomilerinde normal menisküsle karşılaştık. Klinik teşhise dayanılarak yapılan artrotomilerde Smillie (1) 10.000 olguda % 4,7; Libscomb ve Hendorson 2 % 21,7; Noble ve Erat (2) ise % 27 normal menisküsle karşılaştıklarını bildirmişlerdir. İrland ve arkadaşları (2) % 12 olguda; Huang ve arkadaşları (2) % 15 olguda; Hirschowitz (3) %o 28 olguda klinik muayenede tanıya gidemediklerini bildirmişlerdir.

    Klinik muayene ile konulan teşhislerdeki hatalarımızın çoğunu, birden fazla lezyonun olduğu olgular oluşturuyordu. Yırtığın lokalizasyonunu tayin etmede yardımcı bulgularımız ağrının yeri ve kilitlenme idi. Ağrının subjektif bir bulgu olması, kilitlenmenin ise menisküs yırtığı dışında diğer bazı patolojilerde de görülmesi teşhis doğruluğunun kıymetini düşürdü.

    Birçok yazar, (4,6,) Ireland ve arkadaşlarının (1) % 64 lük doğruluğu dışında, artrogra.fi ile % 90 ın üzerinde tam doğruluğu elde etmişlerdi. Bizim çalışmamızda a:trografi ile yanılmalarımızın büyük bir kısmını (% 18.18) dış menüsküs arka boynuz yırtıkları oluşturdu. Dalinka (45), Tegmeyer (4), Levin (4) yayınlarında dış menisküs arka boynuz yırtıklarının özellikle popliteal tendonun giriş ve çıkış yerine yakın bölgedeki yırtıkların değerlendirilmesindeki güçlüklere değindiler.

    Artroskopi ile iç menisküs arka boynuz yırtığı olan 2 olgu hatalı değerlendirildi. Bu olgularda femur iç kondilinin engellemesi nedeniyle iç menisküs arka boynuzu tam olarak görülememekteydi. Bu güçlük bir çok yazar (2, 5-7) tarafından belirtilmişti. Hatta Jackson (7) posteromedial ve posterolateral giriş yolunu, Gillquist (7.9) midpatellar giriş yolunu, Buring ve Lund (9) needle artroskop kullanılmasını önermişlerdi. Yalnız bu tekniklerin lokal anestezi altında uygulanması bir hayli riskliydi ve diz içinde iatrojenik yaralanma olasılığı yüksekti.

    Artrografi ve artroskopiyi birlikte uygulayan bir çok yazar (1,3,6,8,12) her iki yöntemin kombine doğruluğunun % 95 in üzerinde olduğunu bildirdiler.

    Çalışmamızda elde edilen benzer sonuç nedeniyle, problemli dizlerde artroskopi ve atrografi yöntemlerinin kombine olarak kullanılmasının yararlı olacağı kamsındayız.

    Referanslar

    1. IRELAND, J.; TRICKEY, E. L.: STOKER, D. S.: Artroscopy and Artrography of the Knee; The Journad of Bone and Joint Surg. 62-B, 1: 3-6 February 1980.

    2. HUANG, T. L.; RIEGER, R. W.; BERMADA.; RAY R. D,: Correlation of Aroscopy with Other Diagnostic Modalities, Orthopedic Clines of North America Symposium on Arthroscopy, vol: 10 3: 523-534, July 1979.

    3. HIR,SCHOWITZ, D.: Clinical Assessment, Arthrog: aphy - Arthroscopy and Arthrotomy in the Diagnosis of Internal Derangement of the Knee, The Journad of Bone and Joint Surg. 58-B 3: 367, August 1976.

    4. DALINKA, M.K.; COREN, G.S.; WERSHBA, M.: Knee Arthrography, Crit Rev. Clin. Radiol. Nuc, Med. 4.1, 1973

    5. HAVEN, K. B. De; COLLINS, H. R.: Diagnosis of Internal Derangement of' the Knee The Role of Arthroscopy, The Journrzl of Bone and Joint Surg. 57-A, 802 1975.

    6. GILLIES, H.; SELGSON, D.: Precision in the Diagnosis of Meniscal Zesions: A Comparison of Clinical Evaluation, Arthrography, and Arthrosçopy The Journal of Bone and Joint Surg. vol: 61-A, 3: 343 - 346, April 1979.

    7. GILLQUIST, J.; HAGBER, G.; ORETORP, N.: Anthroscopic Visualization of the Posteromedial Compartment of the Knee Joint.; Orthopedic Clinics of North Ameca vol: 10, 3: 545-547, July 1979.

    8. THIJN, C-. J. P.: Accuracy of Doublecontrast Arthrography and Arthroscopy of the Knee Joint, Skeletal Radiol. 8: 187-192, Jun 1982.

    9. GILLQUIST, J.: HABGERG, G.: Finding at Arthroscopy and Arthaphy Knee Injuries, Acta Orthopaedica Scanvica, 49: 190-196, 1977.

    10. SALDIRAN, S., YÜCEL, M.; BREITENFELDER, J.: Ameliyatla. Tedavi Edilen 548 meniskopati Olgtısundan Artroskopi ve Artrografinin Tanıdaki Önemli, VIII: Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı 375-376, 1983.

    11. KOAN, M. W., SPITZER, R. M.: ROBINSON, K. E.: Correlation of Arthrography with Arthroscopy, Orthopedic Clinics of North America vol. 10 3: 335-343, July 1979.

    12.. LEVINSOHN, E. M.; BAKER, B. E.: Prearthrotomy Diagnostıc Evaluation of tlıe Knee; Review of 100 Cases Diagnosed by Arthrcgraphy and Arthroscopy Am. Roentgen., 134: 107-111, January, 1980.